UNITATEA _______________ DECONT NR _____ DIN _______________ INTOCMIT LA ____________ 
   NR. INM.   _______________     PE RUTA   _____________________________________________
Tabel 1 - PLATI cu CARD
Nr crt Data doc. Felul documentului (explicatii) Tara Suma Mone- da
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
11      
12      
 
Tabel 3 - Alimentari carburanti
Nr crt DATA TARA LOCUL ALIM. Litri KM la bord
1     
2     
3     
4     
5     
6     
7     
TOTAL :  
Rest rezervor la sfarsitul decontului anterior: _____(Litri)
Rest rezervor la sfarsitul decontului curent:   _____(Litri)
Total km efectuati:  ____________________
      din care in Romania:  _______________
      in strainatate:             _______________
 
Tabel 2 - CHELTUIELI NUMERAR (cash)
Nr crt Data doc. Felul documentului (explicatii) Tara Lei Euro ____ Mone da ____ Mone da
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        
TOTAL :    
 
Tabel 4 - Diagrame Predate
Nr. buc. Diagrame Predate Din Data Pana in data
   
 
CARNETE T.I.R.Seria
RIDICATE DE LA FIRMA
1
2
3
PREDATE LA FIRMA
1
2
 
AUTORIZATIITaraSeria
RIDICATE DE LA FIRMA
1 
2 
3 
PREDATE LA FIRMA
1 
2 
 
Conducatorul
unitatii,		 Sef compartiment
financiar contabil,		 Control financiar
preventiv,		 Verificat decont, Titular avans_____________
Semnatura______________
 
 
Tabel 5 - CALCUL DECONTLeiEuro____ Moneda____ Moneda
1 Ramas din decontul anterior    
2 Ridicat de la firma, in data ______    
3 TOTAL AVANS (Randul 1+2)    
4 Cheltuieli numerar (total Tabel 2)    
5 Ramas la sf.decontului (Rand 3-4)    
6 Diurna    
7 DE RESTITUIT (randul 5-6)    
8 DE PRIMIT (Randul 6-5)    
   
 
 
Data__________
Intocmit de:__________
Verificat decont:__________
 
Nota: - Se vor completa toate
rubricile
- Persoanele care completeaza
si semneaza acest decont
raspund de exacticitatea
datelor inscrise